Inschrijfformulier familie

SENIOR 1

Naam

E-mailadres

Geboortedatum

Geslacht

Vrouw

Man

SENIOR 2

Naam

E-mailadres

Geboortedatum

Geslacht

Vrouw

Man

JUNIOR 1

Naam

E-mailadres

Geboortedatum

Geslacht

Meisje

Jongen

JUNIOR 2

Naam

E-mailadres

Geboortedatum

Keuzerondjes

Meisje

Jongen

JUNIOR 3

Naam

E-mailadres

Geboortedatum

Keuzerondjes

Meisje

Jongen

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoon vast

Telefoon mobiel

IBAN rekeningnummer

Ten name van

Ik ben 18 jaar of ouder en wil graag mijn bardienstverplichtingen afkopen. De kosten hiervoor bedragen € 100,- per persoon per kalenderjaar

1 volwassene

2 volwassenen

Ik ga tot wederopzegging akkoord met de automatische incasso van de lidmaatschapskosten voor een familie abonnement door TV Heusden van het bovenstaande bankrekeningnummer.

Opmerkingen

Ik wil graag meer informatie over de bardienst

Ik wil graag meer informatie over vrijwilligerswerk

Ik wil graag meer informatie over sponsormogelijkheden

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden/reglementen van T.V. Heusden